국가대표 / 국가대표후보 / 꿈나무 / 청소년

지도자 확인서 발급 요청서

신청서 구분	□ 국가대표지도자		□ 국가대표후보지도자
	□ 꿈나무지도자		□ 청소년지도자
수령방법 선택 (FAX, 우편, E-mail)		발급부수		부
성 명		생년월일
소속(최종소속)		세부종목
전화번호		제 출 처
F A X		용 도		서류제출용
E - mail
우편번호 및 주소
활동기간	년도 부터 년도 까지
남기실 글	위 내용을 작성하여 대한육상연맹으로 FAX 02)414-7771 으로 보내시고 발급비용을 아래 계좌로 입금하셔야 합니다. 하나은행 224-910040-89405 사단법인 대한육상연맹 * 수수료 1부당 2,000원

위의 내용은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

신청일 :     년   월   일

신청인 :