학교폭력 처분이력 부존재 서약서

□ 신청대회 :

□ 소 속 명 :

□ 지 도 자 :                       (연락처 : 010 -          -       )

□ 선수명단 및 처분이력 부존재 내역

순	선수명	출생년도	처분결과	처분시점	선수서명	비고
예시	홍OO	2006	6호(출석정지)	2025.12.01.
예시	김OO	2006	해당없음	X
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<작성요령> ※ 처분 받은 이력이 없는 경우 처분 결과에 “해당없음” 또는 “무”로 기재(처분시점 공란) ※ 처분 받은 이력이 있으면 “처분결과” 및 “처분시점” 부분 기재 * 대회(경기) 주최·주관단체는 대회(경기) 참가 제한기간과 대회기간을 고려해 참가 여부 결정 ※ 예시에 따라 고등학교를 졸업했더라도 2025년 12월 1일에 6호(출석정지) 처분을 받은 자는 그 시점으로부터 10개월간 대회 참가가 불가 합니다.

□ 처분이력 작성 시 참고

처분이력	대회참가 제한기간
• 1호(서면사과), 2호(접촉·보복금지)	3개월
• 3호(교내봉사)	5개월
• 4호(사회봉사), 5호(특별교육)	8개월
• 6호(출석정지), 7호(학급교체)	10개월
• 8호(전학)	12개월
• 9호(퇴학)	ㅇ 퇴학 사유가, 1) 강간, 유사강간 및 이에 준하는 성폭력인 경우: 10년 2) 그 외의 경우(성추행, 성희롱, 폭력 등): 5년

상기와 같이 본인은 「학교폭력 처분이력 부존재 서약서」양식에 따라 기재한 내용이 사실임을 확인합니다. 또한, 서약서 제출시점과 대회참가일 사이에 학교폭력 처분이 내려진 경우에는 해당대회를 자진포기 할 것임을 확인합니다. 향후 서약내용이 사실과 다름이 밝혀질 경우 해당실적 삭제와 부정선수로 판단 시 내려지는 어떠한 처벌도 감수할 것임을 서약합니다.

2026년    월    일

소 속 명  :                   감 독  :               (서명)

■ [경기대회 참가 신청용, 2024.12.20. 적용]
학교장 확인서
학교명		지역명 학교명 예) 서울 ○○초					종목명		육상
							출석인정결석 허용 일수		(초) 20일, (중) 35일, (고) 50일
학교 담당자		성 명					종별		남(여)초, 남(여)중, 남(여)고
		연락처		(000) 000-0000			적용 학년도 (기간)		2025학년도 (’25.3.1. ~ ’26 2.28.)
순	이름		① 누적 일수 /허용 일수		② 최저학력제 적용 여부(∨)	순		이름		① 누적 일수 /허용 일수	② 최저학력제 적용 여부(∨)
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[작성방법] ① (누적 일수 / 허용 일수) 본 대회 포함하여 총 사용 누적 출석인정결석 허용 일수를 기입 예시) 현재까지 사용한 대회·훈련 참가 출석인정결석 허용 일수 총합이 10일인 경우 ⇨ 표기: (고) 10/50 ② (최저학력제 적용 여부) 학생선수가 최저학력에 도달하였는지 여부 확인은 학교장의 법적 의무사항이므로 확인 후 기초학력보장 프로그램 제공 등 적절한 조치실시, ※ 확인 표시는 “∨” - (대상/기준) 초4 ~ 고3 / 해당학년 과목평균(초 50%, 중 40%, 고 30%) 적용 - (성적적용) 1학기(전년도 2학기말 성적), 2학기(당해연도 1학기말 성적) - (관련법령) 학교체육 진흥법 제11조, 동법시행규칙 제6조, 제6조의2 ※ 학교장은 학생선수가 최저학력 미달 시 ‘기초학력보장 프로그램’을 의무 제공하고, 이를 이수한 경우에는 경기대회 참가를 의무 허용 ※ 지필고사 미실시하는 초등학교는 학업성적관리위원회 심의 후 최저학력 도달 여부 결정하고, 중학교 자유학기(년)제 학기(년)는(은) 최저학력제 미적용 □ 최저학력 미달 학생선수가 기초학력보장 프로그램을 미이수하면 학교장 확인서 발급 불가
위와 같이 학생선수의 출석인정결석 허용일수 사용 현황 및 최저학력 적용 여부를 확인합니다. 2026년 월 일 000학교장 (직인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

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4) 참가신청이 완료된 선수입니다. 명단을 최종 확인합니다.

5) 명단이 이상 없을 경우 “저장(종료)” 버튼을 클릭합니다.

※ 초/중/고등학교 선수들은 학교장 확인서를 필히 첨부해주시기 바랍니다.

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결제 후 화면입니다.

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2) 완료 후 “저장(종료)” 버튼 클릭